"DIÁLOGO ABIERTO. TRATAMIENTO DENTRO DE LA COMUNIDAD"

14 Jun «DIÁLOGO ABIERTO. TRATAMIENTO DENTRO DE LA COMUNIDAD»

Posted at 11:39h in Artículos profesionales by CFPMaresme

l.gomez@cfpmaresme.org

LA HISTORIA

En los años 80, la incidencia de esquizofrenia en Laponia (Finlandia), era extremadamente alta con 35 nuevos pacientes al año diagnosticados de esquizofrenia por cada 100 mil habitantes. Se inicia el Proyecto Nacional de la Esquizofrenia en Finlandia, coordinado por el psiquiatra psicoanalista Yrjö Alanen, que estaba desarrollando con su equipo un nuevo método de intervención que se llamaba Tratamiento Adaptado a las Necesidades. La intención era encontrar maneras de atender de una forma más adecuada, efectiva y con mejores resultados.

En aquellos tiempos, en Turku y después en el resto de Finlandia, se formaba a los profesionales de diferentes disciplinas vinculadas con la Salud Mental. El objetivo era poder realizar encuentros con el paciente y la familia para decidir qué tratamiento seguir.

Derivado de todo aquel trabajo, en los años 90, aparece Diálogo Abierto en el Hospital de Keropudas en Tornio, Laponia Occidental. Es un método creado por el equipo de Jaakko Seikkula. Todos los profesionales de las unidades de ingreso y de consultas externas realizaron una formación de tres años en terapia familiar o en psicoterapia entre 1989 y 1998.

A mediados de la década de los años 90, y gracias a este nuevo método, la incidencia había bajado a 7 nuevos pacientes esquizofrénicos por 100 mil habitantes al año. El diagnóstico de esquizofrenia bajó de 42% a 22%, augmentando los diagnósticos de episodios psicóticos breves.

EL MÉTODO

La idea básica es que un equipo móvil con 2 o 3 profesionales van a visitar al paciente lo más pronto posible al lugar escogido per él, seguramente su domicilio. Allí se dialoga con él y con personas cercanas sobre lo que está pasando. Cada uno explica su visión y entre todos se busca la manera de intervenir más idónea. La utilización de psicofármacos se retarda hasta considerar si es necesario. Se intenta evitar el uso de antipsicóticos y, si se recetan, es a dosis bajas y con un uso puntual. Se da prioridad a la utilización de ansiolíticos. Otro aspecto importante es que deja de lado la necesidad imperiosa de diagnósticos.

Diálogo Abierto es una manera de organizar a los profesionales y a los servicios en salud mental para atender a los pacientes en plena crisis con la máxima rapidez, trabajando con la familia y con su red social. Se trata de entender qué ha pasado, qué ha producido la crisis y diagnosticar con la red social los problemas en una fase inicial. Mediante el diálogo el paciente va encontrando sus propios recursos. Por tanto, es un tratamiento a medida de las necesidades del paciente, integral y enmarcado en el trabajo comunitario. El objetivo es una recuperación después de la crisis que le permita continuar con normalidad su vida.

Es interesante ver que cuando más en crisis está el individuo, más obertura para hablar de su subjetividad, de sus ansiedades… Y lo más interesante es que esto se dé en el seno de un grupo y no en el aislamiento, síntoma típico de los pacientes esquizofrénicos. En este momento de tanto sufrimiento es importante poder hablar del momento traumático que se está viviendo, dando importancia a la intervención en fases tempranas e in situ, en el lugar donde se ha producido la crisis. Se tiene que destacar el hecho de poder movilizar todos los recursos de la persona, incluidos los individuos importantes con los que se relaciona y los apoyos comunitarios al alcance, antes que acudir a los recursos más profesionales (ingresos, fármacos…).

En el centro, como protagonista, se pone al paciente y sus capacidades de autocuración. Así éste va aprendiendo en cada crisis a reinventarse, a resurgir llegando a un autoconocimiento que le sirve si se producen nuevas crisis o momentos de ligeras desestabilizaciones. Es un saber que se adquiere dándoles voz, escuchándolos incluso cuando deliran, entendiendo cuál es su deseo, cuáles son los pasos que quieren hacer en su camino. El foco se pone en el vínculo y la comunicación. En resumen, se dialoga sobre cómo responsabilizarse de su vida, realizando los cambios necesarios para salir de la crisis.

El proceso se inicia con una entrevista inmediata en un máximo de 24 horas. Los profesionales se trasladan a su ambiente, generalmente su domicilio, con las personas que él escoge como importantes para él. En función de las necesidades, los profesionales que se convoquen serán unos u otros. Se realizan reuniones de profesionales, paciente y los individuos escogidos (familiares, vecinos, amigos, compañeros de trabajo…). Éstas serán las personas que apoyarán el tratamiento desde el inicio hasta el final. Las reuniones pueden ser diarias durante los primeros 10 o 12 días para generar confianza. Si más adelante hay una nueva crisis, el equipo profesional será el mismo. Con estas reuniones el paciente irá tomando decisiones sobre recursos propios o comunitarios a utilizar, las intervenciones terapéuticas… a partir del relato construido en el diálogo. Así, se entiende que desencadenó la crisis, qué tratamiento o cambios se tiene que aplicar. Se habla de las preocupaciones, los miedos, los traumas, las necesidades… Todos hablan en primera persona desde lo que un siente, desde la propia experiencia. Nunca se habla de la persona en crisis sin la persona delante. No se habla de las personas sin las personas, ésta es la máxima de Diálogo Abierto. Los pacientes y las personas que apoyan tienen acceso les 24h del día a los profesionales.

RESULTADOS

Los pacientes se muestran más autónomos, con más capacidades sociales, relacionales, ocupacionales… Más activos y comprometidos con su proceso de curación por el hecho de poder tomar decisiones propias en el sentido de empoderamiento.

Se registran menos hospitalizaciones, menos recaídas, menos diagnósticos de esquizofrenia y un menor uso de psicofármacos. Sólo un tercio de los pacientes llegan a tomar antipsicóticos. Muchos siguen con su vida laboral, formativa o en búsqueda activa de trabajo.

Según dicen los pacientes, la recuperación pasa por estar participando en la comunidad sin estigmas que los dejen de lado, con trabajo y acceso a vivienda, desde la dignidad. Se trata de no apresurarse a buscar soluciones rápidas que pongan en riesgo los derechos de los pacientes.

Hay más de 150 publicaciones científicas sobre este método y 12 libros con evidencia científica sólida.

Los resultados en números lo dicen todo. En Laponia, sólo un 20% de psicóticos reciben pensión de discapacidad. Un 66% no toman medicación psiquiátrica. El 84% se reincorporó al mundo laboral en trabajos a tiempo completo. Alrededor del 80% de los pacientes consiguen recuperarse totalmente, sin ninguna sintomatología residual transcurridos 2 años desde la intervención y sin fármacos. El trabajo intensivo hace que los síntomas desaparezcan antes de los 6 meses, evitando el diagnóstico de esquizofrenia. Por tanto, queda demostrada la eficacia de esta intervención psicológica en el tratamiento de primeros episodios de psicosis.

Países como Alemania, Dinamarca o Inglaterra han demostrado que esta manera de hacer se puede aplicar al Sistema de Sanidad Pública en Salud Mental. Se está aplicando en muchos países incluidos EEUU, Australia o Japón.

Se está utilizando en otras patologías: alcoholismo, demencias, en la escuela con jóvenes con diferentes problemas… y se podría aplicar en otras situaciones.

El pionero en Cataluña, de manera experimental, fue en 2016 el CSMA-II Badalona con el liderazgo del Dr. Jordi Marfà.

En 2018, en Barcelona se inició un proyecto conjunto de 5 entidades: el Hospital Universitario Vall d’Hebron (ICS), el Hospital San Rafael (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón), el CSMA Horta (Associació Salut Mental Horta–Guinardó), el CSMA Nou Barris (Associació del Centre d’Higiene Mental de Nou Barris) y el CSMA Sant Andreu (Fundació Vidal i Barraquer). Entonces crean el programa UCAP y, dentro está el PADI (Programa de Atención Domiciliaria Intensiva), que utiliza el Diálogo Abierto.

REFLEXIONES

Desde un tiempo hacia aquí, hay movimientos en primera persona sólidos para conseguir dar voz a los pacientes respecto a la dignificación de su trato. Piden ser escuchados y tener un papel activo en su tratamiento. Quieren ser informados sobre los tratamientos y no sufrir prácticas coercitivas como la contención mecánica o farmacológica. Luchan para poder decidir teniendo en cuenta toda la información de los beneficios y los efectos secundarios de los tratamientos médicos. Está claro que señalan las fallas evidentes del actual Sistema de Salud. Hacia mejorar la manera de hacer van métodos como Diálogo Abierto. Esto choca con la psiquiatría biologicista y farmacológica donde la relación es desigual, en la que los profesionales son los que tienen el saber y los pacientes tienen que aceptar el tratamiento que ellos decidan. Se pretende que los facultativos no sean los únicos que tengan el poder sobre el tratamiento que afecta al paciente, y que este último tenga poder de decisión. También que el saber sobre las necesidades que tiene el mismo individuo no sea despreciado por el médico y sí tenido en cuenta. Se tiene que intentar evitar que se utilice lenguaje que el paciente no puede entender por ser demasiado técnico. Se tiene que evitar transmitir por parte del médico la idea inamovible que el individuo está enfermo o discapacitado y no se recuperará del todo nunca, que tiene que aceptar la situación con docilidad y sumisión. Esta información sólo sirve para romper ninguna idea de esperanza.

Por tanto, métodos como éste atentan contra la manera tradicional de atender a los pacientes. Ya que trabaja sobre la idea de la autonomía, la falta de dependencia, el respeto, la responsabilidad, la capacidad de decisión, el derecho a la información, la atención inmediata en la comunidad, en el domicilio y en el entorno del paciente. Se centra en el diálogo, en las capacidades personales del paciente, en los métodos no traumáticos donde el paciente está en posición activa. De esta manera, los profesionales no se muestran como coaccionadores, dominadores, manipuladores… y los pacientes no se muestran suspicaces, autorreferenciales, desconfiados y con una vivencia más paranoide de la situación. La toma informada de psicofármacos a dosis bajas y de manera temporal da más confianza al paciente en su recuperación y una mayor utilización de sus recursos personales.

Esperamos que este método sea más utilizado en nuestro entorno. Actualmente muchos CSMA están comenzando a introducirlo y las asociaciones en primera persona aplauden estas iniciativas. Sería genial que en nuestra zona pudiésemos aplicar este método. A la espera que suceda esto, por un futuro más enfocado a los derechos en salud mental, aún queda camino por hacer…