DIÀLEG OBERT. TRACTAMENT DINTRE DE LA COMUNITAT

14 juny DIÀLEG OBERT. TRACTAMENT DINTRE DE LA COMUNITAT

Posted at 09:37h in Articles professionals by CFPMaresme

LA HISTÒRIA

Als anys 80, la incidència d’esquizofrènia a Lapònia (Finlàndia), era extremadament alta amb 35 nous pacients a l’any diagnosticats d’esquizofrènia per cada 100 mil habitants. S’inicia el Projecte Nacional de l’Esquizofrènia a Finlàndia, coordinat pel psiquiatra psicoanalista Yrjö Alanen, que estava desenvolupant amb el seu equip un nou mètode d’intervenció que es deia Tractament Adaptat a les Necessitats. La intenció era trobar maneres d’atendre d’una forma més adequada, efectiva i amb millors resultats.
En aquells temps, a Turku i després a la resta de Finlàndia, es formava als professionals de diferents disciplines vinculades amb la Salut Mental. L’objectiu era poder realitzar trobades amb el pacient i la família per decidir quin tractament seguir.
Derivat de tot aquell treball, als anys 90, apareix Diàleg Obert a l’Hospital de Keropudas a Tornio, Lapònia Occidental. És un mètode creat per l’equip de Jaakko Seikkula. Tots els professionals de les unitats d’ingrés i de consultes externes van realitzar una formació de tres anys en teràpia familiar o en psicoteràpia entre 1989 i 1998.
A mitjans de la dècada dels anys 90, i gràcies a aquest nou mètode, la incidència havia baixat a 7 nous pacients esquizofrènics per 100 mil habitants a l’any. El diagnòstic d’esquizofrènia va baixar de 42% a 22%, augmentant els diagnòstics de episodis psicòtics breus.

EL MÈTODE

La idea bàsica és que un equip mòbil amb 2 o 3 professionals van a visitar al pacient el més aviat possible al lloc escollit per ell, segurament el seu domicili. Allà es dialoga amb ell i amb persones properes sobre el que està passant. Cadascú explica la seva visió i entre tots es busca la manera d’intervenir més idònia. La utilització de psicofàrmacs es retarda fins a considerar si és necessari. S’intenta evitar l’ús de antipsicòtics i, si es recepten, és a dosis baixes i amb un ús puntual. Es dóna prioritat a la utilització d’ansiolítics. Un altre aspecte important és que deixa de banda la necessitat imperiosa de diagnòstics.
Diàleg Obert és una manera d’organitzar als professionals i als serveis en salut mental per atendre als pacients en plena crisi amb la màxima rapidesa, treballant amb la família i amb la seva xarxa social. Es tracta d’entendre què ha passat, què ha produït la crisi i diagnosticar amb la xarxa social els problemes en una fase inicial. Mitjançant el diàleg el pacient va trobant els seus propis recursos. Per tant, és un tractament a la mida de les necessitats del pacient, integral i emmarcat en el treball comunitari. L’objectiu és una recuperació després de la crisi que el permeti continuar amb normalitat la seva vida.

És interessant veure que quan més en crisi està l’individu, més obertura per parlar de la seva subjectivitat, de les seves ansietats… I el més interessant és que això es doni en el sí d’un grup i no en l’aïllament, símptoma típic dels pacients esquizofrènics. En aquest moment de tant patiment és important poder parlar del moment traumàtic que s’està vivint, donant importància a la intervenció en fases primerenques i in situ, en el lloc on s’ha produït la crisi. S’ha de destacar el fet de poder mobilitzar tots els recursos de la persona, inclosos els individus importants amb els que es relaciona i els recolzaments comunitaris a l’abast, abans que acudir als recursos més professionals (ingressos, fàrmacs…).

Al centre, com a protagonista, es posa al pacient i les seves capacitats d’autocuració. Així aquest va aprenent en cada crisi a reinventar-se, a ressorgir arribant a un autoconeixement que li serveix si es produeixen noves crisis o moments de lleugeres desestabilitzacions.

És un saber que s’adquireix donant-los veu, escoltant-los fins i tot quan deliren, entenent quin és el seu desig, quins són els passos que volen fer en el seu camí. El focus es posa en el vincle i la comunicació. En resum, es dialoga sobre com responsabilitzar-se de la seva vida, realitzant els canvis necessaris per sortir de la crisi.

El procés s’inicia amb una entrevista immediata en un màxim de 24 hores. Els professionals es traslladen al seu ambient, generalment al seu domicili, amb les persones que ell escull com importants per ell. En funció de les necessitats, els professionals que es convoquin seran uns o uns altres. Es realitzen reunions de professionals, pacient i els individus escollits (familiars, veïns, amics, companys de feina…). Aquestes seran les persones que recolzaran el tractament des de l’inici fins el final. Les reunions poden ser diàries durant els primers 10 o 12 dies per generar confiança. Si més endavant hi ha una nova crisi, l’equip professional serà el mateix. Amb aquestes reunions el pacient anirà prenent decisions sobre recursos propis o comunitaris a utilitzar, les intervencions terapèutiques… a partir del relat construït en el diàleg. Així, s’entén què va desencadenar la crisi, quin tractament o canvis s’han d’aplicar. Es parla de les preocupacions, les pors, els traumes, les necessitats… Tots parlen en primera persona des del que un sent, des de la pròpia experiència. Mai es parla de la persona en crisi sense la persona davant. No es parla de les persones sense les persones, aquesta és la màxima de Diàleg Obert. Els pacients i les persones que recolzen tenen accés les 24h del dia als professionals.

RESULTATS

Els pacients es mostren més autònoms, amb més capacitats socials, relacionals, ocupacionals… Més actius i més compromesos amb el seu procés de curació pel fet de poder prendre decisions pròpies en el sentit d’apoderament. Es registren menys hospitalitzacions, menys recaigudes, menys diagnòstics d’esquizofrènia i un menor ús de psicofàrmacs. Només un terç dels pacients arriben a prendre antipsicòtics. Molts segueixen amb la seva vida laboral, formativa o en recerca activa de feina.
Segons diuen els pacients la recuperació passa per estar participant a la comunitat sense estigmes que els deixi de banda, amb treball i accés a habitatge, des de la dignitat. Es tracta de no afanyar-se a buscar solucions ràpides que posin en risc els drets dels pacients.

Hi han més de 150 publicacions científiques sobre aquest mètode i 12 llibres amb evidència científica sòlida. Els resultats en nombres ho diuen tot. A Lapònia, només un 20% de psicòtics reben pensió de discapacitat. Un 66% no prenen medicació psiquiàtrica. El 84% es va reincorporar al món laboral en feines a temps complet. Al voltant del 80% dels pacients aconsegueixen recuperar-se totalment, sense cap simptomatologia residual transcorreguts 2 anys des de la intervenció i sense fàrmacs. El treball intensiu fa que els símptomes desapareguin abans dels 6 mesos, evitant el diagnòstic d’esquizofrènia. Per tant, queda demostrada l’eficàcia d’aquesta intervenció psicològica en el tractament de primers episodis de psicosi. Països com Alemanya, Dinamarca o Anglaterra han demostrat que aquesta manera de fer es pot aplicar al Sistema de Sanitat Públic en Salut Mental. S’està aplicant en molts països inclosos EEUU, Austràlia o Japó.
S’està utilitzant en altres patologies: alcoholisme, demències, a l’escola amb joves amb diferents problemes… i es podria aplicar a altres situacions.

El pioner a Catalunya, de manera experimental, va ser al 2016 el CSMA-II Badalona amb el lideratge del Dr. Jordi Marfà.
Al 2018 a Barcelona es vas iniciar un projecte conjunt de 5 entitats: l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (ICS), l’Hospital Sant Rafael (GGHH del Sagrat Cor), el CSMA Horta (Associació Salut Mental Horta–Guinardó), el CSMA Nou Barris (Associació del Centre d’Higiene Mental de Nou Barris) i el CSMA Sant Andreu (Fundació Vidal i Barraquer). Llavors creen el programa UCAP, del que forma part el PADI (Programa d’Atenció Domiciliària Intensiva), que utilitza el Diàleg Obert.

REFLEXIONS

Des d’un temps cap aquí, hi han moviments en primera persona sòlids per aconseguir donar veu als pacients respecte a la dignificació del seu tracte. Demanen ser escoltats i tenir un paper actiu en el seu tractament. Volen ser informats sobre els tractaments i no patir pràctiques coercitives com la contenció mecànica o farmacològica. Lluiten per poder decidir tenint en compte tota la informació dels beneficis i els efectes secundaris dels tractaments mèdics. Està clar que senyalen les mancances evidents de l’actual Sistema de Salut. Cap a millorar la manera de fer van mètodes com Diàleg Obert. Això xoca amb la psiquiatria biologicista i farmacològica on la relació és desigual, en la que els professionals són els que tenen el saber i els pacients tenen que acceptar el tractament que ells decideixin. Es pretén que els facultatius no siguin els únics que tinguin el poder sobre el tractament que afecta al pacient, i que aquest últim tingui poder de decisió. També que el saber sobre les necessitats que té el mateix individu no sigui menyspreat pel metge i sí tingut en compte. S’ha d’intentar evitar que s’utilitzi llenguatge que el pacient no pot entendre per ser massa tècnic. S’ha d’evitar transmetre per part del metge la idea inamovible que l’individu està malalt o discapacitat i no es recuperarà del tot mai, que ha d’acceptar la situació amb docilitat i submissió. Aquesta informació només serveix per trencar cap idea d’esperança.

Per tant, mètodes com aquest atempten contra la manera tradicional d’atendre als pacients. Ja que treballa sobre la idea de l’autonomia, la manca de dependència, el respecte, la responsabilitat, la capacitat de decisió, el dret a la informació, l’atenció immediata en la comunitat, al domicili i a l’entorn del pacient. Es centra en el diàleg, en les capacitats personals del pacient, en els mètodes no traumàtics on el pacient està en posició activa. D’aquesta manera, els professionals no es mostren com a coaccionadors, dominadors, manipuladors… i els pacients no es mostren suspicaços, autoreferencials, desconfiats i amb una vivència més paranoide de la situació. La presa informada de psicofàrmacs a dosis baixes i de manera temporal dona més confiança al pacient en la seva recuperació i una major utilització dels seus recursos personals.

Esperem que aquest mètode sigui més utilitzat en el nostre entorn. Actualment molts CSMA estan començant a introduir-ho i les associacions en primera persona aplaudeixen aquestes iniciatives. Seria genial que a la nostra zona poguéssim aplicar aquest mètode. A l’espera que succeeixi això, per un futur més enfocat als drets en salut mental, encara queda camí per fer…